Авторы П. Вайермайер (P. Weiermayer),¹ М. Фрасс (M. Frass),² Т. Пайнбауэр (T. Peinbauer),³ Л. Эллингер (L. Ellinger)⁴

¹ Ветеринарный врач, ветеринарная практика д-ра Вайермайер, диплом Европейской академии ветеринарной гомеопатии (EAVH), специалист по гомеопатии, официальный представитель секции исследований Научного общества гомеопатии (WissHom), президент Австрийского общества ветеринарной гомеопатии (ÖGVH), Вена, Австрия;

² Специалист в области внутренних болезней и интенсивной терапии, почетный профессор внутренних болезней Венского медицинского университета, обладатель диплома Австрийской медицинской палаты (ÖÄK) по гомеопатии, а также по сопроводительной терапии рака, первый председатель WissHom, президент Австрийской федерации врачей общей (целостной) медицины, Вена, Австрия;

³ Врач общей практики, диплом ÖÄK по гомеопатии, университетский лектор по общей медицине и ответственный за модуль комплементарной медицины медицинского факультета Университета Иоганна Кеплера в Линце, Австрия;

⁴ Ветеринарный врач, «Центауреа» (Centaurea), Апелдорн, Голландия.

Аннотация
В данном обзоре обсуждаются основные принципы гомеопатии, а также её законодательные и научные основы в контексте позиций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и комиссии Европейского союза (ЕС) по вопросам комплементарной медицины. Согласно данным ВОЗ, проблема резистентности к антибиотикам представляет собой глобальную угрозу. Текущий план действий ЕС «Единое здоровье» (One Health) призывает к проведению исследований в области комплементарной медицины, а ВОЗ настоятельно рекомендует государствам-членам интегрировать её в национальные системы здравоохранения.

Что касается внешней доказательности общего применения гомеопатии в гуманной и ветеринарной медицине, в обзоре рассматриваются исследования уровня доказательности 1a. Прицельно изучая внешнюю доказательность использования гомеопатии при инфекциях, авторы более подробно описывают отдельные исследования уровней 1a, 1b, 2c, а также описание клинического случая.

В заключение можно констатировать наличие доказательств эффективности гомеопатии в целом и гомеопатического лечения инфекций в частности как в медицине, так и в ветеринарии. Эффекты индивидуализированной гомеопатии прослеживаются на всех уровнях качества согласно критериям Кокрейна, в том числе в методологически высококачественных исследованиях. Однако, как и в большинстве областей (ветеринарной) медицины, необходимо проведение дальнейших качественных и превосходных исследований.

При соблюдении принципов гомеопатии следующим логическим шагом представляется проведение новых методологически строгих испытаний, посвященных гомеопатическому лечению инфекций. Ключевым фактором эффективности гомеопатии является выбор «симиле» (индивидуально подобранного гомеопатического лекарственного средства) соответствующим образом подготовленными врачами или ветеринарами. Проведение таких исследований на базе университетских учреждений является необходимым условием для обеспечения контроля качества. Следовательно, более глубокая интеграция гомеопатии в университетах является необходимым требованием в интересах пациентов.

Ключевые слова: антибиотики, антибиотикорезистентность, доказательность (эвиденс), гомеопатия, ветеринарная гомеопатия.

Список сокращений
AMG Закон о лекарственных средствах (Arzneimittelgesetz) 

ANOVA Дисперсионный анализ (Analysis of Variance) 

BASG Федеральное ведомство по безопасности в здравоохранении (Австрия) (Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen) 

BfArM Федеральный институт лекарственных средств и медицинских изделий (Германия) (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) 

CI Доверительный интервал (Confidence interval) 

EASAC Консультативный совет европейских академий наук (European Academies Science Advisory Council) 

EbM Доказательная медицина (Evidenz-basierte Medizin / Evidence-based medicine) 

HAB Гомеопатическая фармакопея (Homöopathisches Arzneibuch) HMG Закон о терапевтических средствах (Heilmittelgesetz) 

HTA Оценка медицинских технологий (Health Technology Assessment) 

KPAV Постановление о комплементарных и фитотерапевтических лекарственных средствах (Komplementär- und Phytoarzneimittelverordnung) 

MESD Средняя разность величины эффекта (Mean effect size difference) 

NHMRC Национальный совет по здоровью и медицинским исследованиям (Австралия) (National Health and Medical Research Council) 

OR Отношение шансов (Odds ratio) ORS Оксациллин-резистентный стафилококк (Oxacillin-resistenter Staphylococcus) 

PCT Прагматическое контролируемое испытание (Pragmatic controlled trial) 

RCT Рандомизированное контролируемое испытание (Randomised controlled trial) Swissmedic Швейцарское агентство по терапевтическим продуктам (Schweizerisches Heilmittelinstitut) 

SMD Стандартизированная разность средних (Standardisierte Mittelwertdifferenz) 

TAKG Закон о контроле ветеринарных лекарственных средств (Австрия) (Tierarzneimittelkontrollgesetz) 

TAMV Постановление о ветеринарных лекарственных средствах (Швейцария) (Tierarzneimittelverordnung) 

WBF Федеральный департамент экономики, образования и исследований (Швейцария) (Eidgenössisches Departement für Wirtschaft, Bildung und Forschung) 

WHO Всемирная организация здравоохранения (Weltgesundheitsorganisation / World Health Organization)

Введение
Освещение гомеопатии в СМИ в последние годы позволяет предположить наличие дефицита знаний об интегративной медицине (сочетании конвенциональной и комплементарной медицины в интересах пациента). Взгляд через Атлантику показывает, как авторитетные американские университеты работали с феноменом «комплементарной медицины» в последние 25 лет. После громкой публикации в 1993 году в рамках Национальных институтов здравоохранения (NIH) был создан «Офис альтернативной медицины» (22). В 1998 году этот офис превратился в самостоятельный «Национальный центр комплементарной и альтернативной медицины», а с 2012 года — в «Академический консорциум интегративной медицины и здоровья». Кроме того, в США комплементарная медицина является естественной составной частью большинства крупнейших медицинских школ — от Гарварда до Стэнфорда, равно как и ветеринарных медицинских школ. В Европе, за исключением Швейцарии, почти нет университетской интеграции и выделяется лишь незначительное государственное или университетское финансирование на исследование методов комплементарной медицины.

Дескриптивное исследование, в ходе которого изучались молочные фермы в Германии, Франции и Испании, показало, что гомеопатическое лечение, проведенное lege artis (по всем правилам искусства), включая последующий контроль и адекватную документацию, имеет решающее значение, так же как и для других методов комплементарной медицины и конвенциональной медицины (45). Адекватная система мониторинга способствовала бы проверке эффективности гомеопатии, а наличие соответствующим образом подготовленных ветеринаров является основным условием для того, чтобы фермеры вовлекали их в гомеопатическую терапию (45). Для выполнения этого обоснованного требования необходимы ветеринарные врачи, обученные гомеопатии, как того требует американское «Консенсусное руководство по университетскому последипломному образованию в области интегративной ветеринарной медицины» (62).

В качестве образца для Европы можно привести Швейцарию, где в отношении преподавания и исследований в университете, согласно Закону о медицинских профессиях (статья 10, буква i), для ветеринарной медицины предписано следующее: выпускники по специальности «Ветеринарная медицина» должны обладать надлежащими знаниями о методах и терапевтических подходах комплементарной медицины, что также законодательно закреплено для гуманной и стоматологической медицины в статье 8, буква j (7).

Таким образом, для ветеринарной, гуманной и стоматологической медицины представляется очевидным, что, аналогично ситуации в Швейцарии и США, гомеопатия как часть комплементарной медицины должна преподаваться в университетах по всему миру и активно исследоваться на благо пациентов в духе интегративной (ветеринарной) медицины, а также в соответствии с требованиями статьи 17 Основного государственного закона Австрии и параграфа (§) 2 Закона об университетах Австрии о «свободе наук и их преподавания» (5, 10).

Поскольку дискуссия вокруг гомеопатии носит противоречивый характер и часто ведется на ненаучном уровне, целью данной статьи является обзорное изложение основных принципов гомеопатии, законодательной базы, а также текущих научных доказательств. Нулевая гипотеза состоит в том, что для университетского преподавания и дальнейших исследований гомеопатии нет достаточных доказательств. Альтернативная гипотеза заключается в том, что по гомеопатии имеется достаточно доказательств, чтобы требовать введения университетского преподавания и проведения высококачественных исследований.

Материал и метод
В данном нарративном обзоре (обзорной работе) обобщены:

а) основные принципы гомеопатии согласно «Органону врачебного искусства» и современным руководствам;
б) законодательные положения о гомеопатических лекарственных средствах, а также о проведении ветеринарно-гомеопатической терапии в Швейцарии, Австрии и Германии согласно ныне действующим законам;
в) метаанализы (количественная и статистическая обработка исследований, в данном случае — рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ)) и систематические обзоры, охватывающие различные показания и различные гомеопатические методики согласно поиску в литературе и базах данных до августа 2019 года (pubmed.gov, cam-quest.org/de, carstens-stiftung.de/databases, Google Scholar, диссертации) (43, 75).
Поиск осуществлялся по стратегии «(homeopath* OR homoeopath*)» с фильтром по типу статей «meta-analysis» и «systematic review». Далее подробно изучаются первый и второй отчеты австралийского NHMRC (National Health and Medical Research Council) от 2012 и 2015 годов и заявление EASAC (European Academies Science Advisory Council) от 2017 года (18, 65, 25).

В качестве основной темы рассматривается значение гомеопатии для решения проблемы антибиотикорезистентности на основе репрезентативных метаанализов, систематических обзоров, РКИ, исследований организации медицинской помощи (Versorgungsforschung), а также описания клинического случая согласно упомянутому поиску до августа 2019 года со следующими стратегиями: «((homeopath*[Title/Abstract]) AND (antibiotic*[Title/Abstract]))», «((homeopath*[Title/Abstract]) AND (antimicrobial*[Title/Abstract]) NOT (antibiot*[Title/Abstract]))», «((homeopath*[Title/Abstract]) AND (infection*[Title/Abstract]))», «((homeopath*[Title/Abstract]) AND (respiratory[Title/Abstract]))», «((homeopath*[Title/Abstract]) AND (mastitis[Title/Abstract]))», «((complementary*[Title/Abstract]) AND (antibiotic*[Title/Abstract])», а также быстрый поиск по болезням («инфекции») или показаниям: «острая детская диарея», «острый цистит», «острые диарейные расстройства», «острые фебрильные инфекции», «острая лихорадка», «острые респираторные заболевания и жалобы на уши», «острый ринит», «острый ринофарингит», «острый синусит» или «homeopathy AND infections» (91).

Результаты
Индивидуализированная, так называемая классическая гомеопатия или гомеопатия на основе монопрепаратов
Индивидуализированная, так называемая классическая гомеопатия или гомеопатия на основе монопрепаратов — это медицинская система, разработанная немецким врачом доктором Самуэлем Ганеманом (1755–1843). Лечение базируется на законе подобия — Similia similibus curentur («Пусть подобное лечится подобным»). В ходе стандартизированного испытания лекарственных средств (прувинга) у здоровых лиц при введении гомеопатического средства вызываются симптомы, которые у больных могут быть излечены именно этим средством. Индивидуальные симптомы больного ведут к «симиле» — тому лекарству, картина симптомов которого у здоровых людей наилучшим образом отражает симптоматику больного (43, 75). Потенцированные лекарственные средства производятся стандартизированным способом в соответствии с предписаниями Европейской фармакопеи (Europäische Pharmakopöe) или Гомеопатической фармакопеи (HAB) (80, 37).

Неиндивидуализированная, так называемая клиническая гомеопатия
При неиндивидуализированной, так называемой клинической гомеопатии, одно или несколько гомеопатических лекарственных средств назначаются в соответствии с показаниями. В гомеопатии на основе комплексных средств применяются так называемые комплексы, содержащие несколько гомеопатических компонентов; они используются в зависимости от показаний или органотропно (с воздействием на конкретный орган). Потенцированные лекарственные средства производятся стандартизированным способом в соответствии с предписаниями Европейской фармакопеи (Europäische Pharmakopöe) или Гомеопатической фармакопеи (HAB) (80, 37).

Законодательные основы ветеринарной гомеопатии
Определение гомеопатических лекарственных средств В Швейцарии гомеопатические лекарственные средства определяются в Законе о терапевтических средствах (HMG), статья 4, абзац 1 (6). Согласно австрийскому и немецкому Законам о лекарственных средствах (AMG), гомеопатические средства также считаются лекарственными средствами и определяются как таковые в §1 (10) и §4 (26) AMG соответственно (9, 31). Гомеопатические лекарственные средства без указания показаний, называемые согласно Постановлению о комплементарных и фитотерапевтических средствах (KPAV) монопрепаратами (Einzelmittel), на 100% идентичны с точки зрения производства, качества и применения независимо от того, используются ли они для животных или для человека (82).

Ввод в гражданский оборот гомеопатических лекарственных средств В Швейцарии ввод в оборот гомеопатических лекарственных средств регулируется HMG и KPAV (6, 82). Внутри ЕС регистрация гомеопатических средств без указания показаний, а также допуск гомеопатических средств с указанием показаний закреплены в Директиве ЕС 2001/83 (Директива 2001/83/ЕС Европейского парламента и Совета от 6 ноября 2001 г. о кодексе Сообщества в отношении лекарственных средств для человека) и в AMG (20, 9, 31).

Проведение ветеринарно-гомеопатической терапии
Регламент ЕС по ветеринарным лекарственным средствам (Регламент (ЕС) 2019/6 Европейского парламента и Совета от 11 декабря 2018 г. о ветеринарных лекарственных средствах и об отмене Директивы 2001/82/EC) вступает в силу с 28.01.2022 и устанавливает, что законодательное регулирование проведения ветеринарно-гомеопатической терапии по-прежнему осуществляется на национальном уровне (84).

Применение гомеопатических лекарственных средств у животных регулируется: в Швейцарии — Постановлением о ветеринарных лекарственных средствах (TAMV), в Австрии — Законом о контроле ветеринарных лекарственных средств (TAKG), в Германии — Законом о лекарственных средствах (AMG) (86, 11, 31). В Швейцарии, согласно статье 6, абзац 3, гомеопатические лекарственные средства могут быть переназначены (использованы вне инструкции / umgewidmet) даже в том случае, если для лечения данного показания или целевого вида животных имеется допущенное [аллопатическое] лекарственное средство (86). В Австрии параграфы § 4 (6) и § 4b (3) TAKG позволяют использовать гомеопатические средства без указания показаний, зарегистрированные для человека, независимо от правил каскадного назначения (11). В Германии это становится возможным благодаря § 56 (2) AMG (31).

Биологические регламенты (Bio-Verordnungen)
Швейцарское постановление об органическом сельском хозяйстве и маркировке органически произведенных продуктов и продуктов питания четко формулирует: «Для использования ветеринарных лекарственных средств в органическом животноводстве действуют следующие принципы: фитотерапевтические продукты (например, растительные экстракты, за исключением антибиотиков, или растительные эссенции), гомеопатические продукты (например, вещества растительного, животного и минерального происхождения), а также микроэлементы и продукты, определенные для этой цели Федеральным департаментом экономики, образования и исследований (WBF), предпочтительнее химико-синтетических аллопатических ветеринарных лекарственных средств или антибиотиков, если опыт показывает, что они оказывают терапевтическое воздействие на соответствующий вид животных и подлежащее лечению заболевание» (85). Регламент ЕС по органическому производству (Регламент (ЕС) 2018/848 об органическом производстве и маркировке органических продуктов, а также об отмене Регламента (ЕС) № 834/2007 Совета) даже после пересмотра по смыслу содержит то же утверждение, что и швейцарский биорегламент (83).

Резюме законодательных основ ветеринарной гомеопатии
Гомеопатические лекарственные средства без указания показаний (называемые согласно KPAV монопрепаратами) доступны для первичного гомеопатического лечения животных согласно TAMV в Швейцарии, TAKG в Австрии и AMG в Германии (82, 86, 11, 31). И только благодаря этому может быть выполнено требование швейцарского и европейского биорегламентов о приоритетном гомеопатическом лечении, обеспечен свободный выбор терапии и удовлетворен запрос населения на гомеопатическое лечение своих животных (85, 83).

Обзор литературы по доказательной гомеопатии
Современная доказательная медицина
Современная доказательная медицина (EbM) по определению опирается на «три столпа»: клинический опыт (ветеринарных) врачей, ценности и пожелания пациентов, а также текущее состояние научных исследований (74). Гомеопатия базируется на всех трех столпах доказательной медицины:

Внутренняя доказательность включает следующее:
а) врачи и ветеринары с дополнительным образованием в области гомеопатии, которые собирают, документируют и публикуют положительный клинический опыт в своей практике;
б) стандартизированные испытания лекарственных средств на здоровых добровольцах (прувинги);
в) многочисленные Materia Medica (лекарствоведения), такие как труды Вермюлена, которые документируют клинически верифицированные симптомы лекарств, опираясь на публикации последних 200 лет (14, 43, 87).
Запрос пациентов (превалентность): гомеопатия востребована населением в Швейцарии, Австрии и Германии так же, как и во многих других странах. В мае 2009 года 67% населения Швейцарии проголосовали «За» новую конституционную статью об учете комплементарной медицины в практике, исследованиях и преподавании. Это привело к включению комплементарной медицины в Закон о медицинских профессиях в 2015 году и к окончательному включению врачебной комплементарной медицины в систему базового медицинского страхования Швейцарии в 2017 году по решению Федерального совета (24). Согласно актуальным данным, 97% швейцарских педиатров получают вопросы о методах комплементарной медицины и чаще всего (35%) направляют пациентов к специалистам, работающим гомеопатическим методом (39). Согласно недавним рыночным опросам, 56% немцев имеют опыт использования гомеопатии, а в Австрии гомеопатию применяют 71% населения (44, 78).
Внешняя доказательность: по эффективности гомеопатии доступны несколько тысяч исследований в области гуманной и ветеринарной медицины, включая исследования уровней доказательности 1a и 1b, в том числе методологически высококачественные работы. Уровни доказательности приведены в Таблице 1.

Таблица 1: Уровни доказательности — классификация по терапии/профилактике/этиологии/вреду
Согласно Центру доказательной медицины (Centre for Evidence-based Medicine), Оксфорд

Источник: Уровни доказательности, Oxford Centre for Evidence-based Medicine, разработано Бобом Филлипсом, Крисом Боллом, Дэйвом Сэкеттом, Дагом Баденоком, Шэрон Страус, Брайаном Хейнсом, Мартином Доусом с ноября 1998 года. Обновлено Джереми Ховиком в марте 2009 года. (https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/)

Особенность классической (=индивидуализированной) гомеопатии
Для понимания того, почему далее рассматриваются доказательства как из гуманной, так и из ветеринарной гомеопатии, необходимо пояснить следующую особенность классической гомеопатии: гомеопатические лекарственные средства без указания показаний на 100% идентичны с точки зрения производства, качества и принципов применения, независимо от того, используются ли они для животных или человека. Если следовать принципу «симиле», согласно которому классическая (=индивидуализированная) гомеопатическая терапия ориентирована на индивидуума, а не на диагноз, и если эффективность гомеопатии подтверждена при одном или нескольких показаниях, логическим следствием является возможность вывода об эффективности и при других показаниях.

Исследования уровня доказательности 1a по гомеопатии для человека
Вводным пунктом следует упомянуть отчет «Оценка медицинских технологий (HTA)», подготовленный по заказу Федерального ведомства здравоохранения Швейцарии для принятия обоснованного решения о включении гомеопатии в список услуг, покрываемых обязательным медицинским страхованием (3). Основные результаты швейцарского отчета HTA гласят: данные лабораторных исследований и клинических испытаний показывают, что гомеопатия эффективна, экономически выгодна и безопасна в том виде, в каком она практикуется в Швейцарии. 20 из 22 систематических обзоров клинических исследований продемонстрировали положительную тенденцию доказательств в пользу гомеопатии. Наиболее четкие подтверждения эффективности были найдены при инфекциях верхних дыхательных путей, а также при аллергических заболеваниях. Было идентифицировано 29 исследований, из которых 24 имели положительные результаты (3).

Согласно нашему поиску литературы и баз данных, до 2014 года в области гомеопатии для человека было проведено шесть комплексных метаанализов, учитывающих различные показания. Пять метаанализов пришли к выводу, что эффективность гомеопатической терапии отличается от плацебо, но необходимы дальнейшие методологически высококачественные исследования для окончательных выводов (47, 48, 49, 19, 56). Лишь в одном метаанализе (2005 года) авторы заключили, что гомеопатия не обладает эффективностью, превышающей эффект плацебо (77). Стоит отметить, что в обзоре с метаанализом 2005 года критерии включения и исключения были изменены уже в процессе работы, что изменило оценку с положительной на отрицательную (30). Следующий обзор (Таблица 2) показывает, в частности, сколько исследований было исключено из каждого анализа и изучалась ли индивидуализированная или неиндивидуализированная гомеопатия.

Также следует упомянуть три публикации, вышедшие после 2015 года и не опубликованные ни в одном рецензируемом (peer-reviewed) журнале: второй (2015 г.) и первый (подготовлен в 2012 г., опубликован в 2019 г.) отчеты австралийского NHMRC, а также заявление EASAC (2017 г.) (65, 18, 25).

В то время как первый отчет австралийского NHMRC, который изначально держался в секрете, дал положительную оценку гомеопатии как минимум по пяти показаниям (включая инфекции верхних дыхательных путей и средний отит, что актуально для проблемы антибиотикорезистентности), опубликованный в 2015 году второй отчет NHMRC сообщил об отрицательном результате (18, 65). Заявление EASAC 2017 года, которое из шести упомянутых метаанализов учло только работу 2005 года и второй отчет австралийского NHMRC (и, следовательно, без указания причин проигнорировало метаанализ 2014 года), также приходит к отрицательному результату (25, 47, 48, 49, 19, 56, 77, 65). Предметом дискуссии является вопрос, насколько корректно оценивать эти работы по критериям доказательной медицины (EbM), учитывая отсутствие рецензирования, использование необычных, преднамеренно выбранных критериев включения во втором отчете NHMRC и селективность ссылок в заявлении EASAC (65, 25).

Для оценки качества исследований в метаанализах РКИ оценивается внутренняя валидность. В различных перечисленных метаанализах использовались разные инструменты: шкала Джадада (Jadad Score, ныне устаревшая), а также собственные шкалы для оценки внутренней валидности (47, 48, 49, 19). В обзоре 2005 года качество оценивалось по критериям, схожим со шкалой Джадада (77). В метаанализе Мати (Mathie et al.) 2014 года, как и в более поздних работах 2017, 2018, 2019 годов (они не включены в таблицу, но кратко обсуждаются ниже), использовался современный инструмент Кокрейна (Cochrane tool), дополненный дифференцированной классификацией категорий систематической ошибки (Bias) (56, 58, 59, 57).

Программа обзоров Мати (2014, 2017, 2018 и 2019 гг.) существенно отличается от более ранних работ (56, 58, 59, 57). Все четыре обзора также охватывают различные показания, однако в них проводится различие по гомеопатической методике (индивидуализированная или нет) и по группе сравнения (плацебо или иное вмешательство). Метаанализ 2014 года подтвердил эффективность индивидуализированной гомеопатии по сравнению с плацебо (56). Было показано, что гомеопатические препараты, назначенные в рамках индивидуализированного подхода, обладают небольшими, но специфическими терапевтическими эффектами. Также для трех исследований Ниже представлен перевод фрагмента, завершающего анализ метаанализов Мати (Mathie et al.) и переходящего к доказательной базе в ветеринарии высшего качества выявили статистически значимый эффект в пользу гомеопатии (OR=1,53 для n=22, (95% доверительный интервал (CI)=1,22–1,91), OR=1,98 для n=3 (CI=1,16–3,38)) (56). Такие показатели величины эффекта соответствуют, помимо прочего, эффекту флуоксетина при терапии тяжелых депрессий, который невозможно представить вне клинической практики (56). Обзор с метаанализом 2018 года изучал РКИ индивидуализированной гомеопатии в сравнении с вмешательствами, отличными от плацебо, то есть в сравнении с отсутствием лечения, другим лечением или в качестве дополнительной формы терапии (59). Гомеопатия как дополнительная терапия показала статистическую значимость (объединенная стандартизированная разность средних (SMD)=–0,26; CI=–0,47 – –0,05) (59). Результаты этих двух систематических обзоров с метаанализами указывают на эффективность индивидуализированной гомеопатии (56, 59).

Неиндивидуализированная гомеопатия была изучена в обзоре с метаанализом 2017 года (54 РКИ) в сравнении с плацебо; был выявлен статистически значимый разрыв между двумя группами (SMD=–0,33; CI=–0,44 – –0,21), однако 28 из этих исследований были оценены как имеющие «высокий риск систематической ошибки» (high risk of bias), а анализ подгруппы из трех наиболее надежных работ не подтвердил значимый результат (58). Также по неиндивидуализированной гомеопатии в 2019 году был проведен систематический обзор с метаанализом (10 исследований, три из которых пригодны для анализа) в сравнении с вмешательствами, отличными от плацебо; он показал для трех исследований эквивалентности или «не меньшей эффективности» (non-inferiority) малую, статистически незначимую величину эффекта (SMD=0,08; p=0,46) (57).

Обзор литературы по доказательной ветеринарной гомеопатии
Согласно нашему поиску в литературе и базах данных, по ветеринарной гомеопатии доступны два систематических обзора (2014 и 2015 гг.) и один метаанализ (2015 г.), охватывающие различные показания (53, 55, 54). Один обзор (2014 г.) и метаанализ продемонстрировали доказательства эффективности ветеринарной гомеопатии по сравнению с плацебо (53, 54). Другой из двух обзоров (2015 г.) изучал данные РКИ, контролируемых конвенциональными препаратами; однако качество исследований в этом обзоре было слишком низким, чтобы дать содержательный ответ (55). Единственный метаанализ показывает доказательства эффективности ветеринарной гомеопатии по сравнению с плацебо (p=0,01 для n=15, объединенное OR=1,69 (CI=1,12–2,56), p=0,02 для n=2, объединенное OR=2,62 (CI=1,13–6,05)) (54).

Наиболее репрезентативная подборка литературы о вкладе гомеопатии в решение проблемы антибиотикорезистентности
Перечень исследований уровней доказательности 1a, 1b и 2c, касающихся значения гуманной и ветеринарной гомеопатии для лечения инфекций (Таблица 3), представляет собой лишь краткую выдержку из имеющейся литературы. Целью был отбор наиболее репрезентативных работ.

Наряду с результатами экспериментальных исследований, данные из исследований организации медицинской помощи (Versorgungsforschung), изучающих применимость гомеопатии в повседневной практике, указывают на потенциал значительного снижения использования антибиотиков при гомеопатическом лечении.

Четыре исследования уровней 1a и 1b по ветеринарно-гомеопатической терапии инфекций
Несмотря на различия в выводах, результаты обзора 2016 года об эффективности гомеопатии при инфекционных заболеваниях сельскохозяйственных животных соответствуют результатам обзоров 2014 и 2015 годов, в которых подчеркивалась необходимость дальнейших высококачественных исследований (21, 53, 55).

В обзоре 2019 года были изучены 32 исследования мастита у коров (с 1982 по 2016 гг.) с применением шкалы качества, учитывающей гомеопатическую методику. На основании восьми наиболее качественных работ был сделан вывод об эффективности гомеопатии (93). Помимо вывода о том, что для лечения/профилактики необходимо выбирать индивидуальное «симиле», одно из исследований показало, что при мастите, вызванном патогенными бактериями вымени, гомеопатия в сочетании с превентивными мерами позволяет снизить применение антибиотиков на 75% (93, 63).

В двойном слепом РКИ 2010 года по лечению диареи у поросят, вызванной E. coli, было показано, что в гомеопатической группе заболело значительно меньше животных, чем в группе плацебо (p < 0,0001 на индивидуальном уровне; p = 0,0024 на групповом) (12). Кроме того, тяжесть заболевания была ниже, а длительность диареи — короче (12).

В РКИ 2018 года, посвященном гомеопатической альтернативе антибиотикам при маститах, авторы подчеркивают необходимость соблюдения принципов классической гомеопатии для успеха терапии, проведения регулярных осмотров и использования гомеопатии как начального этапа лечения до получения результатов антибиотикограммы (46).

Четыре исследования уровней 1a и 1b по гомеопатической терапии инфекций у человека
Метаанализ 2003 года по индивидуализированному лечению детской диареи (242 ребенка) выявил значимое сокращение длительности заболевания (MESD = 0,66 дня, p = 0,008) (42).

В обзоре 2005 года анализ подгруппы из восьми РКИ по острым инфекциям дыхательных путей подтвердил эффективность гомеопатии (OR = 0,36; CI = 0,26–0,5), независимо от качества исследований (77).

Эффективность гомеопатии при сепсисе изучалась в 2005 году (29). 70 пациентов в отделении интенсивной терапии получали гомеопатию или плацебо в дополнение к стандарту. На 180-й день выживаемость в гомеопатической группе была статистически значимо выше (p = 0,043) (29).

Швейцарский отчет HTA (2006) идентифицировал 29 исследований (5062 пациента) по инфекциям верхних дыхательных путей и аллергиям с общим положительным результатом для гомеопатии (3).

Три исследования уровня 2c по гомеопатической терапии инфекций у человека
Международное когортное исследование 2007 года (1577 пациентов) при острых респираторных и ушных заболеваниях показало не меньшую эффективность (non-inferiority) гомеопатии по сравнению с конвенциональной терапией (86,9% против 86,0%), при этом улучшение наступало значительно раньше в первые 7 дней (34).

Наблюдательное исследование 2014 года показало, что пациенты, выбравшие врача с гомеопатическим образованием, получали значительно меньше антибиотиков (OR = 0,43) и жаропонижающих средств (OR = 0,53) при равной эффективности лечения (32). В Великобритании (2016 г.) у врачей общей практики с гомеопатическим образованием частота назначения антибиотиков была на 22% ниже (RR = 0,78) (81).

Три исследования уровня 2c по ветеринарно-гомеопатической терапии инфекций
В исследовании 2016 года на органических молочных фермах количество необходимых процедур на одно животное в год составило 0,13 при использовании гомеопатии против 0,54 на фермах с исключительно конвенциональным лечением (67).

В Швейцарии (проект Kometian, 2019 г.) при преимущественном гомеопатическом сопровождении частота применения антибиотиков на предприятиях значимо снизилась с 27 до 18 случаев на 100 животных за первый год (51). 

Описание клинического случая
В завершение приводится описание клинического случая, демонстрирующего возможности индивидуализированной гомеопатии как успешного терапевтического подхода к проблеме антибиотикорезистентности. В отчете задокументировано течение болезни четырехлетнего мерина (рысака), который проходил классическое гомеопатическое лечение по поводу послеоперационного нарушения заживления раны, ассоциированного с антибиотикорезистентными бактериями. Это произошло после того, как животное не ответило на 12-дневную антибиотикотерапию внутривенным гентамицином (6,6 мг/кг каждые 24 часа) и пенициллином (30 000 МЕ/кг каждые 6 часов), за которой следовал пероральный прием сульфадиазина натрия и триметоприма (15 мг/кг каждые 24 часа) (91). Бактериологическое исследование глубокого мазка из раны, включая антибиотикограмму, через 14 дней после начала терапии выявило оксациллин-резистентный Staphylococcus haemolyticus и Actinobacillus equuli (91).

При первом гомеопатическом осмотре у лошади наблюдалось гнойное воспаление, отек и серома, которые полностью излечились в ходе гомеопатического лечения. Улучшение проявилось уже на второй день в виде исчезновения болевых симптомов. Через десять дней после начала терапии края раны стали мягкими, гноетечение, припухлость, отек и серома отсутствовали. Спустя пять недель рана полностью закрылась.

Гомеопатическое средство Silicea terra было выбрано на основании следующих симптомов: истощение при сохранном аппетите, недостаточное питание в прошлом, гнойная инфекция раны с выраженным уплотнением краев. Эти физические симптомы в сочетании с чувствительным, осторожным характером привели к «симиле» — препарату, который наилучшим образом отражает как индивидуальную клиническую картину, так и природу пациента (91). Препарат Silicea terra C30 (три крупинки каждые 24 часа в течение трех дней подряд перорально), назначенный в данном случае индивидуализированно, является одним из многих гомеопатических средств, которые могут быть эффективны при лечении гнойных нарушений заживления ран, связанных с резистентными к антибиотикам бактериями (91).

Обсуждение
Целью данного нарративного обзора, ввиду глобальной угрозы антибиотикорезистентности и призывов Комиссии ЕС (план «Единое здоровье») и ВОЗ к интеграции комплементарной медицины в национальные системы здравоохранения, является изучение следующего вопроса: какова текущая научная доказательность гомеопатии в сравнении с:

а) актуальными отчетами научных организаций;
б) конвенциональной медициной;
в) данными РКИ в сравнении с данными о применимости в повседневной практике (так называемыми «данными реального мира» — Real World Data) (26, 92).
Основанием для совместного обсуждения доказательств в гуманной и ветеринарной гомеопатии служат факты:

ГЛС без указания показаний идентичны на 100% для людей и животных;
При соблюдении принципа подобия доказанная эффективность в одной области позволяет логически предполагать её и в других;
Авторы заявления EASAC также обсуждают обе области медицины одновременно.
а) Первый и второй отчеты австралийского NHMRC, а также заявление EASAC
Первый отчет австралийского NHMRC от 2012 года, показавший «обнадеживающие доказательства эффективности гомеопатии» как минимум по пяти показаниям (включая инфекции верхних дыхательных путей и средний отит), держался под секретом и был опубликован только в конце августа 2019 года под давлением международного консорциума ученых и организаций (18).

При детальном изучении второго отчета NHMRC (2015) выяснилось, что изначально было идентифицировано 176 исследований. Однако NHMRC установило крайне высокие критерии качества (шкала Джадада 5/5) и обязательное наличие минимум 150 участников, чтобы исследование считалось «надежным» (65, 27). Этот критерий вызывает удивление, так как расчет выборки зависит от ожидаемого размера эффекта. Более того, сам NHMRC регулярно проводит исследования с меньшим числом участников (например, по влиянию свинца на здоровье — от 52 человек, или по пограничному расстройству личности — от 16 человек) (66, 64, 27). Кокрейновское содружество также не исключает РКИ только на основании количества участников (15). Эти научно необоснованные критерии привели к тому, что осталось лишь пять исследований, которые NHMRC сочло «надежными» и классифицировало как отрицательные (65). Похоже, что к таким выводам привели не научные, а иные причины. В СМИ же широкую огласку получил исключительно этот второй отчет, а вслед за ним и заявление EASAC 2017 года.

Относительно заявления Консультативного совета европейских академий наук (EASAC) «Гомеопатические продукты и практика: оценка доказательств и обеспечение согласованности в регулировании медицинских утверждений в ЕС» необходимо выделить следующие уточняющие пункты (25):

Авторы указывают во введении, что заявленной целью заявления является усиление критики медицинских и научных аргументов против гомеопатических лекарственных средств (25, 27). Из этого можно сделать вывод, что объективное информирование не было целью. Также критика EASAC направлена против текущего законодательства ЕС о гомеопатических лекарственных средствах — Директивы ЕС 2001/83 (25, 27). Недавняя юридическая публикация показывает, что безопасность лекарств, требуемая EASAC, уже обеспечена Директивой ЕС 2001/83 (88). Информация швейцарского (Swissmedic), австрийского (BASG) и немецкого (BfArM) регуляторных органов является хорошим примером того, как соответствующим образом реализуется право ЕС (76, 4, 8).

Подход EASAC, объясняющий успешное практическое применение гомеопатии эффектом плацебо, а результаты клинических исследований резюмирующий как «плохой дизайн... или систематическую ошибку публикации», является поверхностным. Эффекты плацебо по определению — это все положительные психические и физические реакции, обусловленные не специфической эффективностью лечения, а его психосоциальным контекстом (90). Учитывая успехи ветеринарной гомеопатии, где врач во многих случаях не вступает в прямой контакт с животным (например, при даче препарата через питьевую воду, что является обычной практикой в животноводстве), утверждение о том, что «эффективность гомеопатии основана на внимании к пациенту», несостоятельно.

Кроме того, EASAC не изучал детально исследования, обобщенные в заявлении (25). Можно констатировать, что метаанализ 2014 года и критика обзора 2005 года не были учтены (56, 30, 50, 77, 25). Метаанализ 2014 года, который на тот момент был самым актуальным и учитывал только индивидуализированную гомеопатию, показал, что вероятность эффективности гомеопатии в 1,5–2 раза выше по сравнению с плацебо (56). Из ранее опубликованных метаанализов только отрицательный результат 2005 года базировался исключительно на работах по неиндивидуализированной гомеопатии. Позже другие авторы провели анализ чувствительности для метаанализа 2005 года, который не смог подтвердить его отрицательный результат (56, 77, 50). Кроме того, в метаанализе 2005 года оценивались не 110 гомеопатических и 110 сопоставимых конвенциональных исследований, а лишь шесть конвенциональных в косвенном сравнении с восемью гомеопатическими. Эта последующая модификация критериев включения изменила оценку с положительной на отрицательную (30). В целом было исключено 93% исследований. Причины исключения (в том числе высококачественных работ уровня 1a) в заявлении EASAC указаны не были (25, 47, 48, 49, 19, 56).

Также в качестве источника использовался отчет Комитета по науке и технологиям Палаты общин Великобритании 2010 года «Проверка доказательств 2: Гомеопатия» (38). Этот отчет был политически мотивирован и отклонен сразу после подписания четырьмя парламентариями встречным предложением (Early Day Motion), которое подписали 70 парламентариев (38, 27). Таким образом, на вопрос, адекватно ли оценены второй отчет австралийского NHMRC и заявление EASAC по критериям доказательной медицины (EbM), можно ответить «Нет» (65, 25).

Резюмируя, можно сказать, что не научная честность, а фундаментальное неприятие гомеопатии (ввиду отсутствия правдоподобности механизмов её действия) привело к появлению обсуждаемых отчетов, хотя доказательства, полученные по стандартным научным критериям, говорят в пользу эффективности (61, 73).

б) Сравнение с внешней доказательностью конвенциональной медицины
Кокрейновский обзор систематических обзоров преимущественно конвенциональных методов терапии от 2007 года пришел к следующим результатам:

96% всех систематических обзоров требуют проведения дополнительных высококачественных исследований (23).
49% публикаций представляют результаты, не позволяющие сделать вывод о пользе или вреде вмешательства.
7% всех медицинских процедур согласно этому обзору являются вредными (23).
Лишь 1,38% конвенциональных методов терапии являются бесспорно эффективными, а 43% — эффективны, но исследования имеют методологические недостатки.
На основании метаанализов 2014–2019 годов гомеопатию предварительно можно отнести к той же группе (в конвенциональной медицине это 44%: 1,38% + 43%), которая эффективна, но требует дальнейшего изучения (56, 58, 59, 57, 23).

c1) Требования к проведению дальнейших методологически качественных гомеопатических исследований
Важнейшим условием проведения качественных исследований индивидуализированной гомеопатии является соблюдение её принципов, так как выбор «симиле» (подобного средства) имеет решающее значение для эффективности. Только применение lege artis (по всем правилам искусства) может быть эффективно для конкретного пациента. Если препарат не выбирается обученным и опытным врачом/ветеринаром на основе базовых принципов, достижение желаемого эффекта маловероятно. В работе 2008 года было показано, что для успеха необходим учет основ: индивидуализированный подбор средства, прошедшего испытание на здоровых людях (прувинг), согласно закону подобия (70). В связи с этим в публикациях по гомеопатии уместно указывать наличие профильного дополнительного образования у авторов.

Ограничением данной работы является её нарративный характер; это не систематический обзор. Однако для гуманной медицины систематических обзоров достаточно (программа 2014, 2017, 2018 и 2019 гг.) (56, 58, 59, 57). Проведение систематического обзора по ветеринарной гомеопатии на данный момент затруднено из-за отсутствия двух условий:

а) необходимо адаптировать модель валидности РКИ индивидуализированной гомеопатии (разработанную в 2016 г.) под ветеринарную специфику (60);
б) отсутствует достаточное количество РКИ, проведенных в соответствии как с принципами гомеопатии, так и с международными стандартами (89). Такие исследования могут быть реализованы только в университетских центрах при наличии государственного независимого финансирования.
Классическое двойное слепое РКИ разработано для экспериментальной ситуации: один препарат — один диагноз. В гомеопатии, где процесс поиска средства и оценка успеха лечения (сначала общее состояние, затем локальная патология) носят специфический характер, возникают дополнительные сложности. Это затрудняет проведение РКИ, но не делает их невозможными (например, модель диареи у поросят, вызванной E. coli) (12). С другой стороны, важна роль исследований организации медицинской помощи в форме прагматических контролируемых испытаний (PCT) для оценки применимости методов в реальной жизни (69).

c2) Выводы по обзору литературы и вкладу гомеопатии в решение проблемы антибиотикорезистентности
Пять из шести метаанализов до 2014 года пришли к выводу, что эффективность гомеопатии отличается от плацебо. Лишь обзор 2005 года, второй отчет австралийского NHMRC и заявление EASAC, недостатки которых обсуждались выше, не показали эффективности. Напротив, в программе обзоров 2014–2019 годов из 131 работы было выделено 13 РКИ с минимальным риском систематической ошибки (56, 58, 59, 57). Десять из них (гомеопатия против плацебо) показали средний показатель OR=1,68 (p < 0,001), что подтверждает статистическую значимость гомеопатии. Для индивидуализированной гомеопатии эффекты заметны на всех уровнях качества по критериям Кокрейна, но, как и в большинстве областей медицины, необходимы дальнейшие качественные исследования. В ветеринарии обзор 2014 года и метаанализ 2015 года также подтвердили превосходство над плацебо (53, 54).

Вывод авторов ветеринарного обзора 2016 года о том, что гомеопатию нельзя рекомендовать как альтернативу антибиотикам, пока результаты РКИ не будут воспроизведены, требует уточнения (21). Учитывая запрет на идентичные исследования законом о защите животных, речь должна идти не о слепом дублировании, а о расширении базы качественных исследований (21).

Список исследований по инфекциям не претендует на полноту. Как и при антибиотикотерапии, для успеха лечения гомеопатией решающее значение имеет оптимизация условий содержания, кормления и менеджмента. Учитывая, что даже Кокрейновский обзор эффективности антибиотиков при острых инфекциях дыхательных путей у детей дает отрицательный результат, а антибиотики в этой сфере всё равно применяются чаще всего, новые исследования в области гомеопатии абсолютно необходимы (73).

Данные «реального мира» (Real World Data) однозначно указывают на потенциал гомеопатии в снижении использования антибиотиков (1). Это критически важно на фоне данных о 33 000 смертей в год в ЕС от резистентных бактерий и о том, что до 50% назначений антибиотиков в ветеринарии считаются необоснованными (52, 13). Необходимы дальнейшие университетские исследования в сотрудничестве с практикующими врачами-гомеопатами.

Заключение
Действующие национальные законы (Швейцарии, Австрии, Германии) и законодательство ЕС гарантируют качество и безвредность гомеопатических лекарственных средств, а также безопасность гомеопатической терапии, проводимой lege artis (6, 8, 9, 11, 20, 31, 71, 82, 83, 84). Доказательств эффективности гуманной и ветеринарной гомеопатии в целом, и в частности при лечении инфекций, достаточно для проведения дальнейших исследований в этой области. Пять из шести метаанализов по различным показаниям, проведенных до 2014 года (Таблица 2), пришли к выводу, что эффективность гомеопатической терапии отличается от плацебо (47, 48, 49, 19, 56). Только систематический обзор с метаанализом 2005 года, а также второй отчет австралийского NHMRC и заявление EASAC, где в каждом случае из анализа было исключено более 90% исследований, не показали эффективности гомеопатии сверх эффекта плацебо (77, 65, 25). Обзор 2013 года уже подтверждал, что необходимо исключить более 90% всех исследований, чтобы сделать вывод о неэффективности гомеопатии (33).

Особенно для индивидуализированной гомеопатии эффекты заметны на всех уровнях качества по критериям Кокрейна, в том числе в методологически высококачественных исследованиях. Очевидно, что к дезинформации в отношении гомеопатии привели ненаучные интересы (61). Наряду с исследованиями по подтверждению эффективности гомеопатии при инфекциях, данные из исследований организации медицинской помощи (так называемые «данные реального мира» — Real World Data) указывают на потенциал значительного снижения использования антибиотиков благодаря гомеопатическому лечению (Таблица 3).

Не в последнюю очередь из-за глобальной угрозы, связанной с проблемой антибиотикорезистентности, как в гуманной, так и в ветеринарной гомеопатии крайне необходимы дальнейшие методологически высококачественные исследования. Для обеспечения качества таких исследований необходимым условием является их проведение на базе университетских учреждений, что станет возможным только при интеграции комплементарной медицины, включая гомеопатию, в университеты. Это абсолютно необходимое следствие и требование в интересах пациентов уже зафиксировано в американском «Консенсусном руководстве по университетскому образованию в области интегративной ветеринарной медицины» и законодательно закреплено в Швейцарии согласно Закону о медицинских профессиях для преподавания и исследований в университетах (62, 7).